Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
hier finden Sie einen Fragebogen , den Sie vor dem ersten Termin kennenlernen können, damit Sie wissen, welche Fragen u.a. gestellt werden. Gerne können Sie ihn ausgefüllt mitbringen oder auch am Tag Ihres Erstgesprächs in der Praxis ausfüllen .
Name, Vorname:
Straße, Nr.:
PLZ, Stadt:
Tel. tagsüber: Tel. abends: mobil:
Kontaktperson im Notfall: Rufnummer:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Körpergröße: cm Gewicht: kg
Wie sind Sie krankenversichert: ☐ gesetzlich ☐ privat (Name der Krankenkasse)
☐ Beihilfe ja ☐ (Land, Bund) ☐ nein
Wer ist Ihr Hausarzt (Name, Stadt)? ___________________________________________________________________________________________________________________
Weitere Behandler? (Ärzte, Heilpraktiker, Psychotherapeut, Osteopath etc.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Für die optimale Behandlung bitten wir Sie um Angabe, welche Medikamente Sie in welcher Dosierung einnehmen:
Medikament/Dosierung: morgens mittags abends zur Nacht
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Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ? Welche ? INR Wert : _________________________________
Nehmen Sie Immunsuppressiva ein ? welche ? Dosierung? ____________________________________________________________________________________________
Haben Sie einen Herzschrittmacher ? Implantate? Transplantationen ? etc. Wenn ja, welche ?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nahrungsergänzungsmitteleinnahme (bitte mit Dosierung angeben):
☐ Nahrungsergänzungsmittel:
☐ homöopathische Mittel:
☐ Potenzmittel:
☐ Verhütungsmittel:
Rauchen Sie ? Ja ☐ wie viel ? ________________ täglich Nein ☐
Konsumieren Sie Alkohol ? Wenn ja, welchen und wie oft ? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bekannte Allergien/Unverträglichkeiten:
☐ Lebensmittel:_____________________________________________________________________________________________________________________________________
☐ Pollen/Heuschnupfen:______________________________________________________________________________________________________________________________
☐ Milben/Hausstaub:
☐ Bienen/Wespen/Haustiere:__________________________________________________________________________________________________________________________
☐ Medikamente:______________________________________________________________________________________________________________________________________
(bitte bringen Sie Ihren Allergiepass sowie aktuelle Blutbefunde zum Termin mit)
Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch? _____________________________________________________ bei Dr. ___________________________________________________
(Bitten Sie Ihren Zahnarzt Ihnen einen „Zahnstatus“ auszuhändigen)
Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? ☐ ja ☐ nein
Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? ☐ ja ☐ nein
Zahnfüllmaterialien: ☐ Amalgam ☐ Kunststoff ☐ Gold ☐ Keramik ☐ Kronen: Wo?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
☐ fehlende Zähne: Welche?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
☐ Parodontose ☐ Kariesanfälligkeit ☐ wurzelbehandelte Zähne, welche?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Bitte umkreisen: Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Diphtherie, Tetanus, Windpocken, Scharlach, Kinderlähmung, Malaria, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfieber, Gonorrhöe, Syphilis, Tropenkrankheiten, Tuberkulose, HIV ,weitere ?:____________________________________________________________________________________________________________________________
Haben Sie aktuell eine Infektionskrankheit ? Ja ☐ welche: _______________________________________________________________________________ . Nein ☐ Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? (Eltern, Großeltern, Geschwister, Kinder, mütterlicherseits/väterlicherseits), z.B. Herzinfarkt, Herzkrankheit, Zuckerkrankheit, Schlaganfall, Krebs, weitere :_________________________________________________________________________________________
Welche Operationen/Eingriffe sind bei Ihnen vorgenommen worden? wann ?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Wo befinden sich Narben? ____________________________________________________________________________________________________________________________
Welche Impfungen haben Sie bekommen? (bitte unterstreichen): z. B. Diphtherie, Keuchhusten, Tetanus, Tuberkulose (BCG), Polio (Kinderlähmung), Hepatitis A, Hepatitis B, Mumps, Masern, Röteln, Cholera, Gelbfieber, Pocken, Grippe, Schweinegrippe, Zecken, Meningitis, Pneumokokken, HIB, Windpocken, Malaria,... Andere:_________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gab es Reaktionen auf Impfungen? z. B. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Infekte )(Welche?__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Haben Sie Fieber/erhöhte Temperatur: ☐ aktuell ☐öfter (wann)__________________, Höhe_________ Grad Celsius _____________________________________________________________________________________________________
Welche gesundheitlichen Probleme liegen bei Ihnen vor, bitte nach Priorität notieren:
1.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bitte bringen Sie ärztliche Befundberichte mit !
Was war in den letzten 18 Monaten vor dem Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? z. B. Erkrankung, Kummer, Operation, Medikamente, Umzug, Trennung:
Welche Fragen haben Sie an Frau Heilpraktikerin Therese Lorbert ? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________