Fragebögen – Lorbert

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

hier finden Sie alle Fragebögen noch einmal auf einer Seite . Wenn Sie möchten ,bringen DSie den jeweils relevanten Bogen ausgefüllt zum Termin mit. Wir können ihn aber auch gerne vor Ort besprechen und ausfüllen. Ganz wie Sie es wünschen .

Erstgespräch

Hier der Fragebogen , den Sie vor dem ersten Termin kennenlernen können, damit Sie wissen, welche Fragen u.a. gestellt werden. Gerne können Sie ihn ausgefüllt mitbringen oder auch am Tag Ihres Erstgesprächs in der Praxis ausfüllen .

Name, Vorname:

Straße, Nr.:

PLZ, Stadt:

Tel. tagsüber: Tel. abends: mobil:

Kontaktperson im Notfall: Rufnummer:

E-Mail:

Geburtsdatum:

Körpergröße: cm Gewicht: kg

Wie sind Sie krankenversichert: ☐ gesetzlich ☐ privat (Name der Krankenkasse)

☐ Beihilfe ja ☐ (Land, Bund) ☐ nein

Wer ist Ihr Hausarzt (Name, Stadt)? ___________________________________________________________________________________________________________________

Weitere Behandler? (Ärzte, Heilpraktiker, Psychotherapeut, Osteopath etc.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Für die optimale Behandlung bitten wir Sie um Angabe, welche Medikamente Sie in welcher Dosierung einnehmen:

Medikament/Dosierung: morgens mittags abends zur Nacht

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Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ? Welche ? INR Wert : _________________________________

Nehmen Sie Immunsuppressiva ein ? welche ? Dosierung? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Haben Sie einen Herzschrittmacher ? Implantate? Transplantationen ? etc. Wenn ja, welche ?____________________________________________________________________________________________________________________________________

Nahrungsergänzungsmitteleinnahme (bitte mit Dosierung angeben):

☐ Nahrungsergänzungsmittel:

☐ homöopathische Mittel:

☐ Potenzmittel:

☐ Verhütungsmittel:

Rauchen Sie ? Ja ☐ wie viel ? ________________ täglich Nein ☐

Konsumieren Sie Alkohol ? Wenn ja, welchen und wie oft ? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Bekannte Allergien/Unverträglichkeiten:

☐ Lebensmittel:____________________________________________________________________________________________________________________

☐ Pollen/Heuschnupfen:___________________________________________________________________________________________________________

☐ Milben/Hausstaub:

☐ Bienen/Wespen/Haustiere:______________________________________________________________________________________________________

☐ Medikamente:__________________________________________________________________________________________________________________

(bitte bringen Sie Ihren Allergiepass sowie aktuelle Blutbefunde zum Termin mit)

Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch? _____________________________________________________ bei Dr.

(Bitten Sie Ihren Zahnarzt Ihnen einen „Zahnstatus“ auszuhändigen)

Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? ☐ ja ☐ nein

Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? ☐ ja ☐ nein

Zahnfüllmaterialien: ☐ Amalgam ☐ Kunststoff ☐ Gold ☐ Keramik ☐ Kronen: Wo?____________________________________________________________________________________________________________________________________

☐ fehlende Zähne: Welche?____________________________________________________________________________________________________________________________________

☐ Parodontose ☐ Kariesanfälligkeit ☐ wurzelbehandelte Zähne, welche?____________________________________________________________________________________________________________________________________

Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Bitte umkreisen: Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Diphtherie, Tetanus, Windpocken, Scharlach, Kinderlähmung, Malaria, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfieber, Gonorrhöe, Syphilis, Tropenkrankheiten, Tuberkulose,HIV,weitere? :

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Haben Sie aktuell eine Infektionskrankheit ? Ja ☐ welche: _______________________________________________________________________________ Nein ☐

Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? (Eltern, Großeltern, Geschwister, Kinder, mütterlicherseits/väterlicherseits), z.B. Herzinfarkt, Herzkrankheit, Zuckerkrankheit, Schlaganfall, Krebs, weitere: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Welche Operationen/Eingriffe sind bei Ihnen vorgenommen worden? wann ?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Wo befinden sich Narben? ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Welche Impfungen haben Sie bekommen? (bitte unterstreichen): z. B. Diphtherie, Keuchhusten, Tetanus, Tuberkulose (BCG), Polio (Kinderlähmung), Hepatitis A, Hepatitis B, Mumps, Masern, Röteln, Cholera, Gelbfieber, Pocken, Grippe/Influenza, Schweinegrippe, Zecken, Meningitis, Pneumokokken, HIB, Windpocken, Malaria,... Andere:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Gab es Reaktionen auf Impfungen? z. B. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Infekte )(Welche?____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Haben Sie Fieber/erhöhte Temperatur: ☐ aktuell ☐öfter (wann)__________________, Höhe_________ Grad Celsius ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Welche gesundheitlichen Probleme liegen bei Ihnen vor, bitte nach Priorität notieren:

1.___________________________________________________________________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________________________________________________________________________

6.___________________________________________________________________________________________________________________________________

Bitte bringen Sie ärztliche Befundberichte mit !

Was war in den letzten 18 Monaten vor dem Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? z. B. Erkrankung, Kummer, Operation, Medikamente, Umzug, Trennung:

Welche Fragen haben Sie an Frau Heilpraktikerin Therese Lorbert ? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Fragebogen Herzinnendrucksyndrom

bitte anklicken :

Fragebogen HerzInnendruck-Syndrom NEU